TSS provizyonunun reddedilmesi, her zaman tedavinin kesin olarak kapsam dışı olduğu anlamına gelmez. Ret; eksik tıbbi belge, yanlış kurum veya network seçimi, SGK uygunluğunun bulunmaması, bekleme süresi, poliçe öncesi hastalık değerlendirmesi ya da teminat dışı bir işlem nedeniyle verilebilir. İlk adım, hastaneden ve sigorta şirketinden ret gerekçesini yazılı ve madde bazında istemektir.
İlk Ne Yapmalı?
✓ Provizyon numarasını ve ret tarihini kaydedin.
✓ Hastaneden gönderilen tanı, işlem kodu ve belgeleri isteyin.
✓ Ret gerekçesinin eksik belge mi, kapsam kararı mı olduğunu ayırın.
✓ Hastane, şube, branş ve doktorun güncel network uygunluğunu kontrol edin.
✓ Poliçedeki bekleme süresi, istisna ve özel şart maddesini bulun.
✓ Yeni belge sunacaksanız başvuruyu yazılı kanaldan yenileyin.
Provizyon Nedir?
Provizyon, sağlık kuruluşunun yapılacak işlem için sigorta şirketinden kapsam ve ödeme onayı istemesidir. Hastane; tanı, planlanan tedavi, işlem kodları ve gerekli tıbbi belgeleri şirkete iletir. Sigorta şirketi bu bilgileri poliçe teminatı, limit, network, SGK uygunluğu ve sağlık geçmişiyle birlikte değerlendirir.
Ayakta muayenelerde süreç hızlı ilerleyebilir. Ameliyat, ileri tetkik veya yatarak tedavide ek rapor, geçmiş epikriz ve görüntüleme sonucu istenmesi normaldir. Ek belge talebi henüz ret değildir.
En Sık Provizyon Ret Nedenleri
Ret veya bekleme nedeni | Ne anlama gelebilir? | İlk kontrol |
|---|---|---|
Eksik tıbbi belge | Tanı ve gereklilik yeterince açıklanmamış olabilir | Epikriz, tetkik, doktor raporu |
Network uyumsuzluğu | Kurum, şube, branş veya doktor kapsamda olmayabilir | Güncel anlaşmalı kurum listesi |
SGK uygunluğu yok | TSS’nin temel SGK koşulu sağlanmamış olabilir | Müstehaklık ve işlem kodu |
Bekleme süresi | İşlem poliçedeki süre dolmadan planlanmış olabilir | Başlangıç tarihi ve özel şart |
Mevcut hastalık | Rahatsızlık poliçe öncesine dayanıyor olabilir | Sağlık beyanı ve ilk tanı tarihi |
Teminat veya limit dışı | İşlem seçilen planda yok ya da limit dolmuş olabilir | Teminat tablosu ve kullanım adedi |
Tıbbi gereklilik incelemesi | İşlem için ek doktor görüşü istenebilir | Hekim gerekçe raporu |
Eksik Belge ile Kesin Ret Arasındaki Fark
Sigorta şirketi “ek evrak bekleniyor” dediğinde dosya henüz sonuçlanmamış olabilir. Önceki hastane kayıtları, görüntüleme raporu, patoloji sonucu veya hekimin tedavi gerekçesi istendiğinde belge tamamlanarak dosya yeniden değerlendirilebilir.
Kesin rette ise şirket, kararını poliçe maddesi veya tıbbi değerlendirmeyle ilişkilendirir. Bu durumda hangi özel şartın uygulandığını, kararın hangi tanı ve tarihe dayandığını yazılı istemek gerekir. Sözlü olarak “sistem reddetti” açıklaması, itiraz için yeterli ayrıntı sağlamaz.
Mevcut Hastalık Nedeniyle Ret Nasıl Değerlendirilir?
Poliçe başlangıcından önce belirti, tanı, tetkik veya tedavisi bulunan rahatsızlıklar mevcut hastalık olarak değerlendirilebilir. Sigorta şirketi başvuru sırasında istisna koymuşsa ilgili tedavi poliçe kapsamı dışında kalabilir. Ancak dosyada tarih veya tanı karışıklığı varsa güncel doktor raporu ve geçmiş kayıtlarla yeniden değerlendirme talep edilebilir.
Sağlık beyanının eksiksiz olması burada belirleyicidir. Tanıyı saklamak, ilk anda poliçe düzenlenmesini kolaylaştırsa bile provizyon aşamasında daha ciddi bir hak kaybına yol açabilir.
Network ve SGK Kaynaklı Sorunlar
TSS’nin kullanılabilmesi için hem SGK hakkının aktif olması hem de sağlık kuruluşunun SGK ve sigorta şirketiyle gerekli anlaşmalara sahip olması gerekir. Hastane markasının anlaşmalı görünmesi tek başına yeterli değildir; şube, branş ve doktor bazında farklılık olabilir.
Randevudan önce TSS hastane ağı karşılaştırma rehberindeki adımları uygulayın. Özellikle planlı ameliyatlarda yazılı ön onay almadan tarih kesinleştirmeyin.
Provizyon Reddine Nasıl İtiraz Edilir?
Ret gerekçesini yazılı alın
Provizyon numarası, işlem adı, tanı, ret gerekçesi ve dayanak poliçe maddesini isteyin.
Dosyayı hastaneyle karşılaştırın
Yanlış işlem kodu, eksik rapor veya farklı tanı girilmiş olabilir. Hastanenin provizyon birimiyle gönderilen dosyayı kontrol edin.
Tıbbi açıklamayı tamamlayın
Tedaviyi planlayan hekimden işlemin neden gerekli olduğunu açıklayan rapor alın. İstenen geçmiş kayıtları ekleyin.
Acenteniz üzerinden takip edin
Başvurunun şirkete ulaştığını ve yeniden değerlendirme kaydı açıldığını doğrulayın. Alopoliçe’nin sağlıkta provizyon deneyimi bu aşamada süreci doğru kişi ve belgeyle takip etmenize yardımcı olur.
Uyuşmazlık sürerse resmî yolları inceleyin
Şirketin nihai yazılı cevabından sonra poliçe, genel şartlar ve başvuru koşullarına göre Sigorta Tahkim Komisyonu veya diğer yasal yollar değerlendirilebilir. Başvuru öncesinde güncel usul ve süreleri resmî kaynaktan kontrol edin.
Alopoliçe Notu
Provizyon reddinde en çok zaman kaybettiren şey, yalnızca “neden reddedildi?” diye sormaktır. Daha verimli soru şudur: Karar eksik belgeye mi, tıbbi değerlendirmeye mi, yoksa poliçe maddesine mi dayanıyor? Biz dosyayı bu üç başlıkta ayırıyor, hastane ile şirket arasında hangi bilginin eksik kaldığını netleştiriyoruz.
Sıkça Sorulan Sorular
Provizyon reddi kesin karar mıdır?
Her zaman değildir. Eksik belge veya hatalı işlem kodu varsa dosya tamamlanarak yeniden değerlendirilebilir; kapsam dışı kararında ise dayanak poliçe maddesi incelenmelidir.
Hastane provizyon göndermediyse ne yapmalıyım?
Hastanenin sigorta biriminden işlem kodunu ve neden başvuru açılmadığını yazılı isteyin. Kurum, şube, branş, doktor ve SGK anlaşmasını ayrıca kontrol edin.
Sigorta şirketi eski epikrizimi isteyebilir mi?
Tedavinin başlangıç tarihini ve tıbbi gerekliliğini değerlendirmek için geçmiş belge isteyebilir. Belgenin neden istendiğini ve hangi formatın kabul edildiğini yazılı sorun.
Provizyon reddine acente itiraz edebilir mi?
Acenteniz belge ve iletişim sürecini takip edebilir; tıbbi ve sözleşmesel nihai kararı sigorta şirketi verir. İtiraz kaydının açıldığını doğrulamak önemlidir.
Ret sonrası ücreti ödersem geri alabilir miyim?
Sonradan ödeme garantisi yoktur. Acil durum dışında işlemi kendiniz ödemeden önce geri ödeme koşullarını, gerekli faturaları ve şirketin yazılı yönlendirmesini kontrol edin.
Provizyon Dosyanızı Birlikte Okuyalım
TSS teklifinizi seçerken kullanım anındaki desteği de hesaba katın. Alopoliçe Tamamlayıcı Sağlık Sigortası sayfasından bize ulaşın; mevcut poliçenizin provizyon, network ve özel şartlarını birlikte değerlendirelim.
Güncellik Notu
Bu yazı 19 Ekim 2026 tarihinde sağlık sigortası genel şartları ve güncel TSS uygulamaları dikkate alınarak hazırlanmıştır. İtiraz kanalları, şirket prosedürleri ve poliçe özel şartları değişebilir.
